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Le projet de soins définit ce que la population concernée va trouver comme mode de réponse à sa demande de soins.

Le projet de soins définit ce que la population concernée va trouver comme mode de réponse à sa demande de soins.

Le projet de soins constitué dans le cadre du PSPR devra concourir à :

améliorer l’accès aux soins et l’observance du projet de soins global de patients avec comorbidité psychiatrique, somatique et sociale,flexa plus capsules

faciliter la réalisation d’un projet de soins pluridisciplinaire (médecin traitant, diététicienne, psychiatre ou psychologue, pharmacien, assistante sociale) de patients à risque cardiovasculaires, obèse ou non, et présentant une comorbidité psychiatrique ou sociale,men solution

améliorer la mise en œuvre du projet de soins des patients en précarité sociale,source officielle

développer l’exercice de la médecine préventive,senso duo

améliorer le service médical rendu à la pharmacie d'officine,hallu forte prix

développer des procédures de coordination pluridisciplinaire des soins et de l’accompagnement médico-social dans la prise en charge des personnes en perte d’autonomie,hallu motion orteil tordu

développer des procédures de coordination pluridisciplinaire des soins et de l’accompagnement médico-social dans la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie.vimax

L’élaboration d’un projet de santé est en effet jugé déterminante, bien plus que ne peut l’être celui d’un projet immobilier qui ne devrait jamais être mis en premier plan. Ce projet doit être porté par les professionnels en leur laissant un temps de maturation et d’appropriation suffisant.potenga prix

Améliorer l’accès aux soins et l’observance du projet de soins global de patients avec comorbidité psychiatrique, somatique et sociale

Les personnes souffrant de pathologies chroniques associées à des troubles psychiatriques sévères et à une précarité sociale ont de grandes difficultés à adhérer au plan de soins proposé par leur médecin traitant. En particulier l’observance du traitement psychotrope est souvent aléatoire. Mais il en est de même pour le traitement de la pathologie chronique et la nécessaire éducation thérapeutique.

La malnutrition et la précarité sociale qui accompagnent souvent ce genre de situations complexes éloignent également le patient du plan de soins.

La coordination des intervenants principaux (médecin traitant, psychiatre ou psychologue, pharmacien et assistante sociale) est rendue difficile par les multiples ruptures de trajectoires de vie.

Il en résulte de fréquentes décompensations somatiques, psychiatriques ou sociales avec de fréquents recours à l’hospitalisation et une aggravation plus rapide de l’état de santé.

Les intervenants consacrent plus de temps soignant pour résoudre les problèmes d’accompagnement du plan de soins. Ces patients peu autonomes nécessitent un plus grand travail de coordination entre les professionnels de santé, les professionnels médico-sociaux et les travailleurs sociaux. Cela va de la simple prise de rendez-vous, à l’organisation du parcours de soins et à la transmission du dossier.

Les liens avec le CCAS, les services hospitaliers spécialisés, les réseaux hospitaliers et les réseaux de soins mériteraient d’être renforcés pour offrir des solutions dans les phases précédant les décompensations.

Les actions à mener sont l’identification, la valorisation, l’évaluation et l’amélioration du suivi commun avec les pharmacies d’officine.

Il est important de mettre en place régulièrement des réunions de concertation pluridisciplinaire avec le médecin traitant, le psychiatre ou le psychologue, le pharmacien et l’assistante sociale.

D’autre part le renforcement des liens avec les services hospitaliers spécialisés, les réseaux hospitaliers et les réseaux de soins actifs autour de la maison de santé est à étudier.

Ce projet concerne, parmi les patients ayant leur médecin traitant à la maison de santé, environ 50 personnes qui ont été identifiées comme souffrant de pathologies chroniques associées à des troubles psychiatriques sévères et à une précarité sociale.

Sur le plan des professionnels, il concernera 6 psychiatres ou psychologues, 3 pharmaciens, 1 assistante sociale, le CCAS, les services hospitaliers spécialisés, les réseaux hospitaliers et les réseaux de soins actifs autour de la maison de santé

Faciliter la réalisation d’un projet de soins pluridisciplinaire de patients à risque cardiovasculaires, obèse ou non, et présentant une comorbidité psychiatrique ou sociale

Les patients à risque cardiovasculaire, qu’ils soient obèses ou non, mais qui présentent une comorbidité psychiatrique ou sociale ont de grandes difficultés à adhérer à leur projet de soins.

Sur le plan social ils ont des difficultés d’accès à l’assistante sociale qui leur permettrait d’évaluer leurs ressources et par là même leur budget alimentaire et donc d’accéder aux aides alimentaires si nécessaire.

Les difficultés d’accès au psychologue, au psychiatre et à la diététicienne sont également établies.

Par défaut de mise en œuvre, le manque de coordination des intervenants autour de ces patients (médecin traitant, psychiatre ou psychologue, diététicienne et assistante sociale) ne permet pas d’évaluer correctement leurs besoins, ni leurs capacités d’adhésion, ni d’optimiser les techniques de renforcement, ni d’assurer un suivi continu et donc une adaptation du plan de soins au plus près des besoins et des capacités réelles à y adhérer. Il en résulte une dégradation rapide de leur qualité de vie et une surmortalité par pathologie cardiovasculaire.

Les liens existants avec les réseaux hospitaliers spécialisés dans l’obésité, infantile ou non, mériteraient d’être renforcés.

Le but est :

amélioration de l’égalité d’accès aux soins pour la prise en charge par le psychiatre ou le psychologue par la diététicienne par l’assistante sociale,

amélioration de la circulation d’information entre les différents intervenants et le médecin traitant qui est en charge de l’établissement du plan de soins,

création de réunions de concertation pluridisciplinaires,

création d’un tableau de bord des indicateurs de suivi nécessaire à l’évaluation du projet,

renforcement des liens avec le Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) et les réseaux hospitaliers spécialisés.

Ce projet concerne 30 personnes par an qui ont été repérées parmi les patients de la maison de santé Ramey comme éligibles à cette prise en charge pluridisciplinaire, 4 médecins généralistes, 4 psychiatres ou psychologues, 2 diététiciennes, 1 assistante sociale, le CCAS, les réseaux parisiens hospitaliers spécialisés.

Améliorer la mise en oeuvre du projet de soins des patients en précarité sociale

La forte prévalence de la précarité sociale et les grandes disparités culturelles des patients ayant leur médecin traitant à la maison de santé sont responsables de difficultés d’accès aux droits médico-sociaux.

La spécialisation des travailleurs sociaux et les difficultés d’accès aux travailleurs sociaux polyvalents, y compris de proximité, pour les patients comme pour les professionnels de santé, contribuent au retard dans l’accès aux droits médico-sociaux.

Il en résulte des difficultés d’accès aux soins et cela contribue à creuser les inégalités sociales d’accès à la santé.

Pour compenser ces difficultés, les professionnels de santé du soin primaire du pôle de santé Ramey, notamment les médecins généralistes et leur personnel d’accueil, les pharmaciens et les infirmières, sont souvent amenés à suppléer leurs patients dans leurs difficultés d’accès à leurs droits médico-sociaux. Il en résulte un transfert du temps médical dédié à la décision médicale et au soin, vers du temps médical consacré à l’accompagnement médico-social.

Il sera étudié la possibilité de mise en place au sein de la maison de santé d’une consultation avancée d’assistante sociale.

Ce projet concerne l’ensemble des professionnels de santé du soin primaire du pôle de santé Ramey (14 médecins généralistes, 10 infirmières, 10 pharmaciens) et l’ensemble des patients du pôle de santé ayant des difficultés d’accès à leurs droits médico-sociaux.

Développer l’exercice de la médecine préventive

Le taux de vaccination antitétanique chez les adultes est insuffisant.

Le taux de vaccination antigrippal chez les éligibles est insuffisant.

L’éducation thérapeutique des patients souffrant de pathologies chroniques stabilisées est à développer.

Le renouvellement de traitements chroniques chez un patient souffrant de pathologies chroniques stabilisées requiert rarement une décision médicale.

Le recours à l’IVG par interruption intempestive de la contraception œstro-progestative est trop élevé chez les jeunes filles et femmes.

Le PSPR souhaite augmenter les taux de couverture vaccinale pour le tétanos et la grippe des patients ayant leur médecin traitant au sein du pôle de santé. Ceci passe par l’implication des cabinets d’infirmières intervenant sur le bassin d’activité de la maison de santé et par leurs intégrations par des rencontres, des formations, des chartes partenariales au sein du pôle de santé. Cela nécessite également la mise en place de formations conjointes pluridisciplinaires.

Pour ce faire, les médecins partageront avec les infirmières les informations médicales nécessaires au sein du système d’information du pôle de santé, notamment sur le plan de prévention du Document de Synthèse Dynamique.

Ce projet permettra d’expérimenter des délégations de tâches entre les médecins, les pharmaciens et les infirmières du pôle de santé (prescription de pilules contraceptives, renouvellement de traitements chroniques, éducation thérapeutique chez des patients stabilisés, …)

Ce projet concerne 10 cabinets d’infirmières et 10 pharmaciens.

Pour la vaccination, il concernera l’ensemble des patients ayant leur médecin traitant au pôle de santé ; pour la contraception : les femmes de moins de 35 ans ayant leur médecin traitant à la maison de santé et pour l’éducation thérapeutique et renouvellement de traitements : l’ensemble des patients souffrant de pathologies chroniques stabilisées et ayant leur médecin traitant à la maison de santé.

Améliorer le service médical rendu à la pharmacie d'officine

Dans le cadre de la permanence des soins

Il existe au moins une pharmacie dans la périphérie immédiate de la maison de santé ouverte sept jours sur sept de 8h à 20h.

Il existe au moins une pharmacie dans la périphérie immédiate de la maison de santé ouverte jusqu’à 23h.

Il existe un service de garde enregistré par arrêté préfectoral pour le XVIIIe arrondissement de Paris.

Néanmoins les pharmacies du bassin d’activité de la maison de santé sont insuffisamment informées des modalités de fonctionnement de la permanence de soins.

Il faudra donc informer les pharmaciens et mettre à disposition des brochures pour les patients sur le fonctionnement du premier recours au sein du pôle de santé.

Le PSPR étudiera les moyens de coordonner le tour de garde des pharmacies du bassin d’activité de la maison de santé de façon à garantir l’ouverture d’une pharmacie de proximité pendant les horaires de la PDS. Cette action doit être menée en partenariat avec la DDASS et les syndicats responsables du service de garde.

Ce projet concerne 10 pharmacies situées à proximité du cabinet médical de garde.

Dans le cadre du premier recours

Les pharmaciens participent au premier recours de par leur activité de conseil auprès des patients. Ils sont directement accessibles sur de larges plages horaires et peuvent orienter si nécessaire vers la consultation médicale.

Le PSPR souhaite développer un référentiel de bonnes pratiques du conseil officinal et harmoniser ces pratiques au sein des pharmacies participant au pôle de santé.

Un lien de concertation sera établi entre ce référentiel-pharmaciens et le référentiel-médecins. L’organisation de formations communes est une voie d’harmonisation de ces pratiques.

Ce projet concerne 10 pharmacies et l’ensemble des patients fréquentant ces pharmacies et ayant leur médecin traitant au pôle de santé

Dans le cadre du suivi du plan de soins

Les pharmaciens consultent et documentent le Dossier Pharmaceutique tel que proposé par l’Ordre des Pharmaciens. Ce dossier qui enregistre en historique l’ensemble des médicaments délivrés qu’ils soient prescrits ou non, permet de lutter contre la iatrogénie, il évite les redondances thérapeutiques et améliore le suivi thérapeutique des patients.

Ce dossier peut être mis à disposition des patients demandeurs, pour leur information propre ou pour communiquer à leur médecin traitant.

La réalisation d’opinions pharmaceutiques lors de la dispensation des médicaments devra être systématisée. Le recours à une informatisation de cet acte et son recueil au sein du système d’information du pôle de santé permettra une meilleure communication du pharmacien vers le médecin traitant.

Ce projet concerne 10 pharmacies et l’ensemble des patients ayant un plan de soins complexe, ayant leur médecin traitant au pôle de santé et fréquentant ces pharmacies.

Dans le cadre de l’Education à la santé

Les pharmaciens s’impliquent dans les campagnes de dépistages et de prévention en diffusant auprès des patients l’information fournie par l’AFSSAPS, la DASES, le Cespharm, l’INPES ….

La coordination de ces actions sur les différentes pharmacies du bassin d’activité de la maison de santé passe par l’organisation et la concertation avec les autres professionnels de santé du pôle de santé pour en augmenter l’impact. Ces actions pourront se mener en lien avec les associations de patients.

Ce projet concerne 10 pharmacies et l’ensemble des patients fréquentant ces pharmacies et ayant leur médecin traitant au pôle de santé.

Dans le cadre de l’Education thérapeutique

L’éducation thérapeutique des patients sous la responsabilité du pharmacien à l’officine est déconnectée du contexte de vie du patient.

La mise en place de « consultations pharmaceutiques » programmées dans un espace dédié, ou au domicile du patient, visera à améliorer la compréhension du traitement par le patient, son appropriation et l’observance, en lien avec les associations de patients.

Ce projet concerne 10 pharmacies ainsi que les patients ayant plus de deux pathologies chroniques et ayant leur médecin traitant à la maison de santé.

Dans le cadre de la réduction de la iatrogénie

La multiplicité des intervenants médicaux autour des patients à autonomie réduite est responsable d’une sur médicamentation de ces patients, d’une redondance des prescriptions de médicaments de classe équivalentes et expose à des accidents médicamenteux iatrogènes.

Il est possible d’organiser une visite du pharmacien ou d’un membre de son équipe au domicile pour la gestion de l’armoire à pharmacie chez les patients à autonomie réduite, à la demande des soignants ou du patient lui-même.

La réalisation de piluliers sécurisés hebdomadaires pour les patients en perte d’autonomie, ce dans le respect des recommandations de bonnes pratiques, permettra d’améliorer l’observance et d’éviter des accidents iatrogènes chez ces patients.

Ce projet concerne 10 pharmacies et les patients à autonomie réduite, ayant leur médecin traitant au pôle de santé.

Dans le cadre du respect de l’environnement

Les dispositifs existants de collecte des Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI) ne remplissent que partiellement leurs objectifs.

Les pharmaciens participent à la collecte des médicaments non utilisés (MNU) en partenariat avec Cyclamed et les grossistes répartiteurs. Ils fournissent des boites jaunes sécurisées pour la collecte des piquants-tranchants.

En revanche, la plupart des officines ne sont pas adaptées pour le stockage de ce type de produits.

Il est nécessaire d’organiser une collecte des DASRI à l’extérieur des officines. Pour cela il faut déterminer, en collaboration avec la Mairie du XVIIIème, un espace de stockage sécurisé. Le PSPR pourrait étudier la possibilité d‘un partenariat avec la déchetterie communautaire de l’arrondissement (Interloque).

Les professionnels du pôle de santé participeront à l’éducation des patients en auto-soins à l’utilisation de ce dispositif.

Ce projet concerne 10 pharmacies et les patients producteurs de DASRI et ayant leur médecin traitant au pôle de santé.

Développer des procédures de coordination pluridisciplinaire des soins et de l’accompagnement médico-social dans la prise en charge des personnes en perte d’autonomie

Le médecin traitant a un rôle médical crucial dans le suivi de ces patients. Il doit assurer le suivi de la réalisation des services planifiés. Il doit être le garant de la continuité des soins pour les patients, car il connaît la personne et son environnement. Il doit être, en lien avec le patient et les aidants, le référent direct des structures qui participent de la coordination (services de soins à domicile, services hospitaliers gériatriques) intervenant sur le bassin d’activité de la maison de santé) pour tous les aspects de la prise en charge sanitaire.

La grande difficulté mise en évidence réside dans la coordination des intervenants pour accompagner le parcours de vie des malades en perte d’autonomie. Le manque de coordination en temps réel est lié à une carence dans la circulation d’informations : hors les comptes-rendus postaux souvent disponibles avec retard, tout se fait par contacts téléphoniques, soumis aux disponibilités des partenaires. Il en résulte un manque d'efficacité en cas de crise, un risque d’épuisement des parties, parfois une perte de chances pour le patient.

Il a été constaté également des difficultés pour le patient en perte d’autonomie de maitriser les enjeux de son plan de soins avec un impact sur l’observance.

Le dépistage précoce de la démence est utile à l’élaboration d’un diagnostic, d’un plan de soins et de suivi et à son appropriation par la personne avant la perte d’autonomie. Cela permet d’éviter que le diagnostic soit établi à l’occasion d’une complication ou d’une décompensation d’une comorbidité somatique.

Il existe des facteurs prédictifs ou favorisants de la chute chez les personnes en perte d’autonomie. Ils sont insuffisamment mis en évidence et la chute est souvent responsable de la décompensation d’une comorbidité somatique. Le dépistage de la démence et la prévention des chutes associées restent à développer.

Le projet consiste à étudier la faisabilité pour le pôle de santé de la mise en place et de évaluation d'un Document de Synthèse Dynamique sur le modèle de celui de la maison de santé, facilement accessible en temps utile pour les intervenants médicaux et sociaux des patients (avec différents niveaux d'informations disponibles en fonction des intervenants). Des systèmes d'alarme et la possibilité par le SAMU d'avoir accès au dossier en cas d'intervention hors permanence des soins locaux seront étudiés.

Néanmoins, la faisabilité est rendue plus compliquée du fait de l’impératif du respect de la législation sur l’information et la liberté de choix du patient.

Le projet consiste également à étudier la faisabilité d’élaborer un document personnalisé d’information (a priori impression papier d’un document informatique rédigé par le médecin traitant) destiné au patient pour rappeler simplement la maladie, les objectifs de soins, les différents intervenants, les rendez-vous. Présenter sur un mode didactique le patient pourra le consulter à sa guise et il pourra y noter ses interrogations.

Il est proposé d’étudier la faisabilité d'une consultation annuelle systématique pluridisciplinaire pour le dépistage des démences et de la prévention des chutes chez les plus de 65 ans ayant leur médecin traitant au pôle de santé Ramey. Au cours de cette consultation la pluridisciplinarité autour du médecin traitant concernerait le cardiologue, le kinésithérapeute, le podologue, le neurogériatre. Sont à étudier également le financement d’équipements habituellement non pris en charge (semelles orthopédiques, amortisseurs de chutes).

Ce projet concerne l’ensemble des patients de plus de 65 ans ayant leur médecin traitant au pôle de santé, ainsi que 2 services de soins à domicile, 4 services hospitaliers gériatriques, 2 cardiologues, 4 kinésithérapeutes, 2 podologues et 2 neurogériatres.

Structurer et développer les actions de prévention et d’éducation à la santé

La structuration et le développement des actions de prévention et d’éducation à la santé font partie des objectifs globaux de l’organisation en pôle de santé pluridisciplinaire en charge de la santé primaire sur le territoire de son bassin d’activité.

A ce stade du projet et compte tenu de l’état d’avancement du cadre législatif, même s’il existe une réelle opportunité à s’engager sur ce thème, il n’est pas encore temps de lancer une étude de faisabilité.

La cible sera constituée par l’ensemble des patients de la maison de santé.

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